Le HiNTS
Le HiNTS est un examen clinique simple et fiable permettant de différencier si un vertige est d'origine central ou périphérique. (1,2,3)
Le Head Impulse Test (HIT)
Il évalue le réflexe vestibulo-oculaire (la fonction vestibulaire canalaire) qui permet de garder l'oeil fixé sur une cible :
RÉALISATION
Positionnez vous devant le patient et demandez au patient de fixer votre nez.
Saisissez la tête du patient des deux mains en étau. La tête est légèrement vers le bas (30°).
Donnez des impulsions brèves et rapides de la tête à droite puis à gauche. Il est inutile de tourner la tête trop loin, quelques degrés suffisent.
L’œil doit rester fixé sur la cible. En cas d'échec, l'oeil suit le mouvement de la tête et effectue une saccade de rattrapage qui signale la positivé du test.
Le Nystagmus spontané
Il est la conséquence d'une asymétrie de stimulation des voies vestibulaires et donc du réflexe vestibulo-oculaire.
Il correspond à une dérive lente (phase lente) des yeux dans un sens suivi d’un mouvement rapide de rattrapage (phase rapide) dans le sens opposé.
Cette asymétrie peut être secondaire à un déficit unilatéral, à l'origine d'une diminution du potentiel d'action neuronal d'un côté, perçue par le cerveau comme un mouvement. Inversement, cette asymétrie peut être secondaire à une stimulation unilatérale comme dans le cas des VPPB.
RÉALISATION
Le patient est assis face à vous. Retirez ses lunettes.
Vérifier s'il existe un nystagmus spontané. Demander au patient de regarder au loin dans les différentes directions du regard afin de rechercher une majoration ou un changement de sens.
Demander au patient de regarder au loin puis en haut, en bas, à droite, à gauche.
Puis effectuer le même test mais avec les lunettes de "Frenzel" ou "Bartels" (non éclairées). Il permet de découvrir si le nystagmus est inhibé à la fixation.
Rechercher les critères péjoratifs de nystagmus (drapeaux rouges : lien)
Attention : il existe un nystagmus au regard excentré. Le mouvement oculaire ne doit pas dépasser 30° d'amplitude.
Astuce :
Une vielle paire de lunettes troublant la vision du patient (à très fort grossissement par exemple) est une alternative satisfaisante et accessible à tous!
COMMENT CARACTERISER UN NYSTAGMUS ?
SPONTANE ou PROVOQUE par une manoeuvre diagnostique
DIRECTION : Étudier le mouvement global des yeux. Il est soit horizontal soit vertical.
Unidirectionnel : ne change pas de direction dans les différentes positions du regard.
Multidirectionnel : change de direction dans les différentes positions du regard.
SENS : Étudier la phase rapide qui définit le sens du nystagmus. Il peut être :
Soit droit ou gauche en cas de nystagmus horizontaux unidirectionnels.
A noter en cas d'atteinte périphérique : la phase lente correspond au côté du déficit (nystagmus battant du même côté quelque soit la position du regard).
Ainsi, un nystagmus droit (phase rapide à droite) correspond à un déficit vestibulaire périphérique gauche (dérive lente des yeux vers le côté gauche lésé).
Soit supérieur ou inférieur en cas de nystagmus vertical
Soit multidirectionnel (droit et gauche, supérieur et inférieur, ...) correspondant à des nystagmus centraux (lien drapeaux rouges)
A LA FIXATION : inhibé ou non.
PROPORTIONNALITÉ si l'intensité du nystagmus est proportionnel ou non aux symptômes ressentis
Caractérisation de la direction du nystagmus
Caractérisation du sens du nystagmus
(ici nystagmus droit)
Cas particulier du gaze nystagmus : nystagmus droit dans le regard vers la droite et gauche dans le regard vers la gauche. Il évoque une atteinte centrale.
Illustration des caractéristiques d'un nystagmus spontané périphérique
(exemple d'une névrite vestibulaire gauche)
Illustration d'un gaze nystagmus
Illustration des caractéristiques d'un nystagmus spontané d'origine centrale
(exemples)
Le Test de Skew (Cover test)
Il consiste en une évaluation de l'asymétrie de la réponse des yeux à la couverture alternée des yeux.
On vient alternativement cacher les yeux et observer l’oeil non caché.
Il est positif si une saccade verticale de « correction » verticale ramène l'œil non caché sur la cible témoignant d'un désalignement oculaire.
Il est le témoin d'une lésion centrale supra nucléaire du tronc cérébral.
(1) Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, Mantokoudis G, Hanley DF, Zee DS, Kattah JC. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi: 10.1111/acem.12223. PMID: 2412770
(2) Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.551234. Epub 2009 Sep 17. PMID: 19762709; PMCID: PMC4593511.
(3) Dmitriew C, Regis A, Bodunde O, Lepage R, Turgeon Z, McIsaac S, Ohle R. Diagnostic Accuracy of the HINTS Exam in an Emergency Department: A Retrospective Chart Review. Acad Emerg Med. 2021 Apr;28(4):387-393. doi: 10.1111/acem.14171. Epub 2020 Dec 4. PMID: 33171003.